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Wunddokumentation: So ist die Qualität der Behandlung gesichert

Neue Schicht, neue Patienten, neue Wunden: Damit medizinisches und pflegerisches Personal stets erkennen kann, wie bisher behandelt worden ist, gibt es die Wunddokumentation. Arbeitgeber sollten dafür sorgen, dass ihre Beschäftigten genug über Wunden wissen, um die Dokumentation fachgerecht ausfüllen zu können.

Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens sind nach Sozialgesetzbuch V § 135a (Quelle 1) zur Qualitätssicherung verpflichtet. Mit Aufzeichnungen können sie die Qualität ihrer Wundbehandlungen nachweisen. Im Bereich der stationären und häuslichen Pflege zum Beispiel prüft der Medizinische Dienst die Qualität. Er schaut sich im Rahmen seiner Prüfungen auch die Wunddokumentationen der Einrichtung oder des ambulanten Pflegedienstes an. Stellt er dabei etwa fest, dass eine Pflegekraft einen Dekubitus (Druckgeschwür) nicht erkannt oder den Schweregrad nicht richtig eingeschätzt hat, kann das Abzüge bei der Note geben. (Quelle 2)

Wunddokumentation: So sollte sie aussehen

Die Dokumentationen sind ebenfalls wichtig bei Rechtsstreitigkeiten. Will ein Patient einem Krankenhaus oder einem Pflegeheim einen Behandlungsfehler nachweisen, müssen diese vollständige Unterlagen darüber vorlegen können, wie sie behandelt haben. Nicht dokumentierte Behandlungsschritte gelten vor Gericht als nicht gemacht. (Quelle 2)

Deshalb müssen Wunddokumentationen schriftlich vorliegen, denn nur so können sie bei Rechtsstreitigkeiten die Einrichtung und ihre Mitarbeiter entlasten. Die Angaben zu Patient und Wunde müssen aber nicht analog, sondern dürfen auch digital über spezielle Programme oder Apps erfasst werden. Fotos der Wunde dürfen die Dokumentation ergänzen, aber die schriftlichen Wundbeschreibungen nicht ersetzen. Außerdem dürfen Fotos nur mit Einwilligung der Patienten hinzugefügt werden – auch wenn nicht die Person, sondern nur die Wunde zu erkennen ist. Denn zu jeder Wunddokumentation gehört der Name des Patienten, so dass die Fotos eindeutig zugeordnet werden können.

Diese Formalia sollte eine Wunddokumentation erfüllen:

  • Schriftform
  • Erfassung analog oder digital
  • Name und Geburtsdatum des Patienten/der Patientin
  • Datum und Unterschrift der Behandelnden
  • Fotos dürfen ergänzen, aber nur mit Einverständnis der Patienten

Wundbeschreibung möglichst eindeutig

Zentraler Bestandteil der Wunddokumentation ist die Beschreibung der Wunde. Folgende Check-Liste zeigt, was alles dazu gehört:

  • Diagnose (zum Beispiel Dekubitus oder Diabetischer Fußulcus)
  • Dauer (Seit wann besteht die Wunde?)
  • Lokalisation (Wo ist die Wunde?)
  • Größe (Länge und Breite der Wunde in mm)
  • Wundrand
  • Wundgrund
  • Wundumgebung
  • Wundgeruch und Exsudat

In vorgefertigten Dokumentationsbögen müssen die entsprechenden Angaben nur noch angekreuzt werden. Das hat den Vorteil, dass immer die gleichen Formulierungen verwendet werden und die subjektive Beschreibung der Wunde keinen Platz hat.

Fachkenntnisse gefragt

Es gibt Hilfsmittel, um die Dokumentation im Stationsalltag so einfach wie möglich zu machen: Dokumentationsbögen, die als PDF heruntergeladen und ausgedruckt werden können, Programme für den PC oder Apps fürs Handy. Doch die Beurteilung der Wunde macht das nicht einfacher. Hier sind Fachkenntnisse gefragt. Das Personal muss akute und chronische Wunden erkennen – letztere spielen vor allem in der häuslichen und der stationären Pflege eine große Rolle. Dekubitus, Ulcus cruris („offenes Bein“) oder ein diabetischer Fuß heilen nur langsam und führen zu hohen Kosten für das Gesundheitswesen. Hier ist es besonders wichtig, dass die Fachkräfte wissen, wie die Wunden nach dem aktuellen Stand der Forschung am besten behandelt werden.

Wunddokumentation und Expertenstandard

Dieser aktuelle Forschungsstand zur Versorgung chronischer Wunden ist im gleichnamigen Expertenstandard (Quelle 3) vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege zusammengefasst.

Das DNQP fordert von der Pflegefachkraft im Zuge der Anamnese viel mehr als reine Wundbeschreibungen: Sie soll auch das Krankheitsverständnis der Betroffenen, wund- und therapiebedingte Einschränkungen und Möglichkeiten des Selbstmanagements erfassen. Also auch Angaben zu

  • Mobilitäts- und anderen Einschränkungen
  • Schmerzen
  • Ernährungsstatus
  • Psychischer Verfassung
  • Individuellem Krankheitsverständnis
  • Körperbildstörungen
  • Ängsten.

Das Wissen der Patienten und ihrer Angehörigen über Ursachen und Heilung der Wunde sollte ebenfalls erfragt und dokumentiert werden. Hintergrund ist die Erkenntnis, dass die Einstellung der Patienten und ihre Mitarbeit viel zur Verbesserung ihres Zustandes beitragen können. (sas)

Schulen Sie Ihre Mitarbeiter im Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden.

Quelle 1: § 135a SGB 5 – Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)

Quelle 2: MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.3 / Wundversorgung) (pqsg.de)

Quelle 3: Wundmanagement. Dokumentation einer Wunde im Rahmen des Qualitätsmanagements. – GRIN

Quelle 4: ChronWu_Akt_Auszug.pdf (dnqp.de)